資料驅動核保風控,AI促進健康管理,健康險市場迎來萬億藍海

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健康險作為我國醫療保險體系的補充,同時也是緩解醫療保障支付壓力的重要組成部分。自國務院在2014年釋出《關於加快發展商業健康險的若干意見》,一系列政策密集釋出,促進保險行業監管升級,並推動健康險企業發展創新。伴隨近年來大資料技術與人工智慧技術的逐步成熟,健康險行業開始走向數字化轉型,進而實現智慧化升級。其中醫療大資料公司與保險公司開始合作,通過構建智慧風控模型輔助保險機構走向數字化風控;健康管理企業則通過開發智慧應用,通過AIoT技術、智慧硬體、雲端計算等應用模式培養使用者健康管理習慣, 從多個維度降低理賠風險。此外,如客服機器人、智慧營銷等也開始在健康險行業中大量落地。

作者 | 陸少遊、仝彤

 一 

健康險行業數字化轉型與智慧化升級發展趨勢

我國醫療保障體系由託底層、基本醫保層、補充保險層等多個層次構成。其中,雖然基本醫保可提供90%的計劃報銷比例,但居民仍存在較高的實際自付醫療金額。同時,由於我國的醫保基金的支出增速大於收入增速,醫保基金面臨透支。在此趨勢下,健康險作為我國醫療保險體系的補充,同時也是緩解醫療保障支付壓力的重要組成部分,在近年來得到快速發展。另一方面,自2014年國務院釋出《關於加快發展商業健康險的若干意見》,國家開始加大對於健康險行業的關注,並於2018年成立銀保監會,同時伴隨政策密集釋出,促進保險行業監管升級,推動保險公司創新。

然而,健康險行業的發展與創新並非一帆風順,行業在產品創新、營銷獲客、核保理賠、服務聯動等方面均存在多項痛點:

1. 產品創新方面,健康險產品存在同質化嚴重,同類產品價格競爭激烈;產品服務偏向健康人群,非標體存在加費承保、除外承保、延期賠付或直接拒保等現象。

2. 營銷獲客方面,健康險銷售依賴傳統代理人銷售模式,存在代理佣金高、代理人留存率低,且消費者信任不足等挑戰。

3. 核保理賠方面,健康險兩核及風控依賴人力經驗判斷,漏核風險高;核保理賠流程冗長,材料繁瑣,審批耗時長,導致客戶投訴機率增加。

4. 保險服務方面,保險公司與醫療機構存在資訊斷層,醫藥費用難以控制;投保客戶健康管理意識薄弱,產品服務與健康管理缺乏聯動,導致賠付率居高不下。

伴隨近年來大資料技術與人工智慧技術的逐步成熟,健康險在數字化轉型與智慧化升級的路徑上迎來了新的機遇。醫療大資料公司與部分保險公司開始合作,基於保險公司內部資訊及醫院、藥企等外部廠商的脫敏資訊建立風控模型,輔助保險機構走向數字化風控轉型;通過構建知識圖譜、結合計算機視覺、OCR、NLP等智慧技術對資料進行分析,輸出智慧化風控能力。同時,健康管理企業整逐步成為健康險行業中的新角色。通過開發智慧應用,健康管理企業可通過智慧裝置檢測使用者身體指標;依據風險預測模型,以人工+AI提供健康管理知道,延緩疾病演變;提供線上和線下結合的醫療服務,優化患病人群就醫體驗,從提高投保人身體素質,強化醫療服務等多個維度降低理賠風險。此外,如客服機器人、智慧營銷等較為成熟的行業應用也開始在健康險行業中大量落地,提成獲客與售後等任務的效能。

 二 

健康險數字化與智慧化代表性解決方案及亮點介紹

 三 

健康險數字化與智慧化案例一覽

好人生科技 – “健保雲”人工智慧大資料健康險風控系統

好人生科技是好人生集團旗下保險科技公司,創新運用“三引擎(人工智慧、大資料和健康管理)”數字科技能力和專業健康險業務能力,持續驅動健康險價值鏈升級,專注為保險公司和網際網路平臺提供從產品定製、數字風控、兩核智化、到系統健康管理等的健康險科技服務閉環,具備健康險人工智慧一站式運營整包能力。旗下“健保雲”AI健康險風控系統憑藉獨特技術沉澱領先優勢,創新健康險“全量承保”產品運營模式,基於資料的由“千人一面”轉向“萬人多面”的產品設計和定價方式,實現貼合社保的全人群覆蓋,不僅可以為中國3億慢病患者帶去健康險保障,更能夠為健康險企業喚醒7億亞健康人群的沉默使用者,獲得過半數保險機構、保險行業資訊化平臺、保險行業要素交易平臺、知名網際網路平臺、衛健大資料平臺等權威機構簽約認可與深入合作。

在核保的場景下,好人生科技針對某保險公司的重疾產品,設定高中低風險標籤,經“健保雲”核保系統,發現10%存在風險,其中 4%為高風險人群(存在帶病投保等異常行為), 6%為低風險(可除外承保)。

在理賠場景下,好人生科技為某大型中資保險公司的歷史理賠資料提供智慧大資料檢核服務,通過內嵌行為識別演算法的方式,對10萬人的理賠進行毫秒級篩查,一個週期下來篩出8%的索賠金額異常。

在複核場景下,好人生科技對已投保客戶進行核保複核,經“健保雲”精準排查,發現1萬人中5-7%帶病投保,共計可能涉及的理賠金額達數億元。

Clover Health入院概率預測模型

成立於2014年的美國醫療獨角獸企業Clover Health,主要面向65歲以上老年人群提供Medicare Advantage(聯邦醫療保險優良計劃)保險計劃,並基於資料分析技術進行慢性病管理。其服務模式為:首先通過與參保人群建立一對一的信任關係,合情合理的獲取參保人資料;再基於機器學習模型將會員的電子病歷、藥物處方、病理檢驗報告等資料進行挖掘和分析,提供從疾病預測診斷、健康管理、醫療干預等醫療保障服務;然後通過資料閉環來減少患者醫療費用支出,提升醫療服務效果,同時也降低了保費。

在疾病預測服務的構建中,Clover Health藉助了深度學習演算法構建了一款入院概率與預測產品。通過預測其慢性病患者客戶在未來28天內的住院概率,機構將對高危患者提供額外的護理和干預,從而降低客戶因急性事件再次入院的概率。據統計,其干預計劃可將慢性病患者的入院概率降低15-20%。

泰康智慧核保系統

泰康保險集團是是中國領先的大型金融保險服務集團。泰康的人工智慧核保專案於2018年開始正式立項,與醫拍智慧和通訊雲合作,共同開始為泰康人壽的健康險核保業務提供人工智慧支援。相較傳統核保師透過體檢報告和告知書等資訊對客戶健康情況進行評估這一極其複雜的過程,智慧核保系統採用人工智慧技術模擬人工稽核的思維方式,個性化判斷投保人的健康情況,並據此通過健康風險判斷和責任排除的形式完成核保過程。具體流程可簡述為:通過OCR技術提取體檢報告文字資訊,再利用NLP技術將這些文字資訊標準化,匯入智慧核保系統後,由系統給出承保或拒保結論。實現智慧化健康核保的同時,也使得核保範圍清晰化,從而消除使用者投保顧慮。

泰康智慧核保系統於2019年1月正式上線,為泰康旗下數家分公司提供服務試執行,並於5月通過驗收。該系統在實踐過程中實現了核保作業全流程數字落地與智慧化,提升核保效能超60%;實現客戶健康狀況與疾病風險的精準評估;同時建立多病種醫學專家知識模型,自動判定異常體檢資料,實現客戶健康狀況及數十種重疾評估。

知識視覺“數圖保”微信小程式智慧理賠軟體

知識視覺成立於2016年,是一家醫療診斷輔助及商保技術提供商,專注於應用人工智慧技術為醫療和保險領域的客戶提供資料、技術服務和相關解決方案。知識視覺公司推出了“數圖保”微信小程式智慧理賠軟體,通過“微信小程式+智慧核賠系統+知識圖譜資料庫”的技術應用,完成從保險諮詢、申請、稽核、到賠付等的全流程個性化服務,可幫助商保公司建立完善的資訊流程體系,提高理賠工作效率的。

知識視覺所推出的智慧核賠系統應用OCR模型對使用者的各種圖片化的發票、體檢報告、處方、病歷等進行資訊提取,再利用建立好的知識圖譜資料庫進行知識匹配、資訊校驗等資料分析過程,最終系統通過稽核賠付資訊、判斷風險點和費率機制、篩選剔除高風險騙保案件,完成理賠案件稽核報告。由此提供快捷資訊錄入、保單與理賠資料的快速上傳、查詢理賠詳情與進度、諮詢線上客服、理賠結果申訴、提供理賠相關幫助的功能。

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