神經指南:中國血栓性疾病防治指南(一)

2019-10-04 01:03:23

第一部分  概述

一、前言

隨著人口的老齡化、人們生活方式及習慣的改變,血栓栓塞性疾病越來越成為全球性的重大健康問題,成為導致全球人口死亡的第一位原因。其涉及的範圍主要包括兩個方面:(1)靜脈血栓栓塞性疾病:即靜脈血栓栓塞症(VTE),包括肺血栓栓塞症(PTE)和深靜脈血栓形成(DVT);(2)動脈血栓栓塞性疾病:包括急性冠狀動脈綜合徵(ACS)、心房顫動(簡稱房顫)、動脈缺血發作、腦卒中等。

 

美國胸科醫師學會(ACCP)1986年釋出了第1版抗栓與溶栓指南,隨著循證醫學研究的深入開展,每3-4年更新1次。2012年2月,ACCP釋出了《ACCP抗栓治療和血栓預防指南(第9版)》,增加了近年血栓防治領域的研究新成果。2016年1月,ACCP更新了《靜脈血栓栓塞症抗栓治療指南(第10版)》的推薦意見。歐洲心臟病學會(ESC)和歐洲呼吸病學會(ERS)近幾年也陸續更新了一系列血栓防治指南,涉及PTE、ACS、房顫等疾病。這些指南的發表,對指導臨床血栓栓塞性疾病的防治工作發揮了重要的作用。

 

我國臨床醫師對於血栓栓塞性疾病,特別是對於VTE的認識還有待提高。VTE是目前國內各級醫院住院患者非預期死亡的重要原因,也是當前醫療糾紛的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是全身性疾病,涉及多個器官系統,錯綜複雜,制訂一個綜合性的血栓栓塞性疾病防治指南,對於提高臨床醫師的防治意識和水平、規範診療行為具有重要意義。中華醫學會和中國健康促進基金會於2015年成立《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會。專家委員會在ACCP指南的基礎上,結合近5年歐美系列血栓防治指南的推薦意見,對最新循證醫學證據,特別是中國研究結果進行綜合評估,制訂了我國首部血栓性疾病防治指南。

 

本指南的制訂遵循世界衛生組織及中華醫學會關於制訂臨床診療指南的方法及程式。指南專家委員會由臨床專家、資訊學專家、決策科學家和系統綜述與指南方法學專家共同組成,也包含了無相關研究背景的臨床醫師,使指南推薦意見具有更強的實用性。指南制訂的過程充分反映了目前的循證醫學觀念,臨床專家和循證醫學專家互相討論,共同檢索、評價和分級相關研究證據,以確保證據納入和評價既全面、客觀,又緊密結合臨床。

 

應該指出的是,本指南不具有法律效力。本指南尚不能涵蓋所有複雜的臨床情況,指南釋出時可能存在某些最新研究結論由於滯後發表未被收入指南的情況;指南的證據也可能受到原始研究質量及方法學的影響;受我國當前該領域的實際研究水平所限,指南中基於國內研究的證據有限。

二、指南編寫方法

 (一)指南制訂的目標

目標是為已發生過血栓事件或具有血栓風險的患者提供最佳的臨床決策依據,規範診療及護理行為,提高血栓性疾病的防治水平,改善患者結局。

 

(二)指南制訂方案的形成

本指南由北京大學循證醫學中心、首都醫科大學流行病與衛生統計學系(循證醫學中心)以及“推薦分級的評估、制訂與評價(GRADE)”中國中心/蘭州大學循證醫學中心提供方法學與證據評價支援。


1. 指南的啟動和規劃:於2015年4月召開籌備會,成立了由臨床專家、資訊學專家、決策科學家和系統綜述與指南的方法學家組成的專家委員會,並遴選了指南工作組成員,每2-3個月召開1次工作會議。經多次會議及電話會議就制訂方案達成一致意見後,於2015年12月召開啟動會。

 

指南的設計與制訂步驟依據2014年《世界衛生組織指南制定手冊》,以及2016年中華醫學會《制訂/修訂的基本方法及程式》;指南評價採用國內外已發表的血栓性疾病相關指南的證據評價工具(AGREE II);指南撰寫參考衛生保健實踐指南的報告條目(RIGHT)。整體技術路線和推薦意見形成技術路線見圖1。

2. 指南註冊與計劃書的撰寫:本指南由血栓性疾病相關的臨床、檢驗、藥學、循證醫學等專業20多個科室共同編寫。於2015年12月啟動會後,召開多次專家諮詢會,制定計劃書,討論確定指南編寫組構成、主要成員來源、指南整體構架和章節組成,並確定循證醫學證據分級要求(採用GRADE標準)。本指南在國際實踐指南註冊平臺進行了註冊(註冊號為IPGRP-2015CN008)。在完成初稿撰寫的基礎上,收集專家反饋意見,進一步對參編人員進行循證醫學指南制訂方法的培訓,內容包括指南質量評價方法、GRADE分級方法、證據評價工具和技能等內容。培訓完成後,由臨床相關科室專家按最終版研究計劃方案修訂指南初稿。

 

3. 指南使用者和應用的目標人群:本指南供中國臨床相關科室醫師/護師、臨床藥師、影像診斷醫師及與血栓性疾病診療和管理相關的專業人員使用。目標人群為中國血栓性疾病患者及存在血栓風險的人群。

 

4. 指南工作組專業人員組成和分工:本指南制訂過程中成立了多學科專家工作組,包括呼吸與危重症醫學科、心血管內科、血管外科、神經內科、骨科、老年醫學科、急診科、腫瘤科、血液科、重症醫學科、婦產科、神經外科、心臟外科、普外科、泌尿外科、麻醉科、腎內科、檢驗科、醫學影像科、醫務處、護理部、臨床藥學、醫學資訊、循證醫學、衛生統計等學科。工作組具體分為3個小組:指南制訂祕書組、共識專家組和證據評價與分級組。

 

5. 利益衝突宣告:(1)指南制訂/修訂過程有關的各類交通費、食宿費及講課費的來源;(2)指南制訂過程中有無相關商業機構的股份或債券;(3)指南有無諮詢、僱傭關係的費用。本指南工作小組全體參與者均填寫了利益衝突宣告表並簽字確認。不存在與本指南直接相關的利益衝突。

 

(三)指南制訂步驟和實施過程

1. 臨床問題的遴選和確定:臨床問題的構建:應用適用人群、干預措施、對照措施和結局(PICO)方式。結局指標的選擇和分級:研究人員系統檢索了國內外血栓性疾病相關領域已發表的臨床指南和系統評價文獻,隨後分別設計了主要臨床專業學科的調查問卷,收集一線醫務人員的常見臨床問題並進行歸納和整理。專家在此基礎上進行共識會議研討,納入最終需要解決的臨床問題與結局指標,針對臨床問題與結局指標對研究證據進行評價和梳理。

 

2. 證據的檢索和綜合:由蘭州大學循證醫學中心和中國醫學科學院資訊所的研究人員,針對最終納入的臨床問題與結局指標,按照PICO因素對其進行解構,並根據解構的問題開展檢索。檢索資料庫包括:(1)檢索Medline、Embase、Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、萬方和CNKI資料庫,納入系統評價、Meta分析、網狀Meta分析;(2)檢索Uptodate、DynaMed、CBM、萬方和CNKI資料庫,納入原始研究(包括隨機對照試驗、佇列研究、病例對照研究、病例系列、流行病學調查等)。檢索時間截至2016年12月31日。

 

3. 證據的評價:證據評價與分級小組使用AMSTAR對納入的系統評價、Meta分析、網狀Meta分析進行方法學質量評價,使用Cochrane偏倚風險評價工具、QUADAS-2、NOS量表對相應型別的原始研究進行方法學質量評價;使用GRADE方法對證據的質量和推薦意見的強度進行分級(表1,2)。

4. 推薦意見的形成:共識小組專家基於證據評價與分級小組提供的國內外證據,初步形成分學科的推薦意見。經過一輪德爾菲法和一輪面對面專家共識會,對推薦意見進行共識,最終形成各章節內容的推薦意見。

 

5. 指南的形成:本指南共分為5篇,包括:(1)靜脈血栓性疾病,主要包括PTE、DVT和VTE的預防3個章節;(2)動脈血栓性疾病,主要包括冠狀動脈疾病[穩定性冠心病、ST段擡高型心肌梗死(STEMI)和非ST段擡高型心肌梗死(NSTEMI)]、缺血性腦卒中(IS)、外周動脈血栓栓塞性疾病、動脈血栓性疾病的一級預防4個章節;(3)心腔內血栓,主要包括房顫、心臟瓣膜病的抗栓治療2個章節;(4)其他臨床情況下的血栓防治問題;(5)血栓性疾病相關的凝血纖溶問題。每篇內以章為單位陳述疾病概述、診斷,並以臨床問題為中心形成推薦意見和推薦意見說明。

 

(四)指南的釋出、傳播與更新

1. 指南的釋出與傳播:本指南制訂完成後,工作組將主要通過以下方式對其進行釋出和推廣:(1)推薦意見彙總在《中華醫學雜誌》釋出;(2)推薦意見及解讀由人民衛生出版社出版;(3)在相關學術會議上進行解讀;(4)有計劃地在國內部分省份組織指南推廣專場,確保臨床醫師、護師及藥師充分了解並正確應用本指南;(5)通過微信或其他媒體平臺進行推廣。

 

2. 指南的更新:工作組計劃於本指南正式發表後的3-5年內進行更新。更新方法按國際指南更新流程進行。


第二部分  靜脈血栓性疾病


PTE和DVT合稱為VTE,引起PTE的血栓主要來源於下肢的DVT,PTE是DVT的併發症。PTE和DVT具有相同的易患因素,是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現形式。

一、PTE

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為發病原因的一組疾病或臨床綜合徵的總稱,包括PTE、脂肪栓塞綜合徵、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。PTE為肺栓塞的最常見型別,佔肺栓塞的90%以

上,通常所稱肺栓塞即指PTE。

 

(一)診斷

建議基於疑診、確診、求因、危險分層的策略,對急性PTE進行診斷和評估。

 

1. 疑診:【推薦意見】(1)推薦基於危險因素、臨床表現及輔助檢查結果的綜合評估,篩選可疑的PTE患者【1C】。(2)疑診PTE的患者,推薦根據是否合血流動力學障礙,採取不同的診斷策略【1C】。(3)推薦基於臨床判斷或應用臨床可能性評分(簡化的Wells評分、修訂後的Geneva評分量表)聯合D-二聚體篩查急性PTE【1A】。臨床評估低度可能的患者,如D-二聚體檢測陰性,可臨床除外急性PTE;如D-二聚體檢測陽性,推薦行確診檢查【1A】。臨床評估高度可能的患者,推薦直接行確診檢查【1A】。【推薦意見說明】單純臨床可能性評估為低度可能或單純D-二聚體檢測結果陰性均不能除外PTE。評估D-二聚體檢測結果的診斷價值時應該考慮年齡因素的影響,D-二聚體的正常閾值應該根據年齡進行修正。對臨床可能性評估為高度可能的患者,D-二聚體檢測陰性的可能性比較低,無論D-二聚體檢測結果如何,基於臨床經驗和臨床研究結果,均應進行影像學檢查。

 

2. 確診:【推薦意見】(1)血流動力學不穩定的PTE疑診患者的診斷策略:如條件允許,建議完善CT肺動脈造影(CTPA)檢查,以明確診斷或排除PTE【2C】。如無條件或不適合行CTPA檢查,建議行床旁超聲心動圖檢查。如發現右心室負荷增加和(或)發現肺動脈或右心腔內血栓證據,排除其他疾病的可能性後,建議先按照PTE進行治療,在臨床情況穩定後行相關檢查明確診斷【2C】。建議行肢體靜脈加壓超聲檢查(CUS),如發現DVT證據,則VTE診斷成立並可啟動治療【2C】。(2)血流動力學穩定的PTE疑診患者的診斷策略:推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段【1B】。如果存在CTPA檢查相對禁忌(如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等),建議選擇核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影等其他影像學確診檢查技術【2B】。【推薦意見說明】血流動力學不穩定是指出現低血壓或休克的臨床情況,即體迴圈動脈收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),或較基礎值下降幅度≥40mmHg,持續15min以上,需除外新發的心律失常、低血容量及膿毒症等其他因素導致的血壓下降。CTPA能夠清晰顯示肺動脈內栓子的形態、範圍,判斷栓塞的急、慢性,測量肺動脈及心腔內徑,評估心功能狀態;結合肺窗還可觀察肺內病變,評價合併症及併發症。受CT空間解析度影響,CTPA對於亞段以下肺動脈栓子的評估價值有限。

 

3. 求因:【推薦意見】(1)急性PTE患者,建議積極尋找相關危險因素,尤其是某些可逆的危險因素(如手術、創傷、骨折、急性內科疾病、制動因素等)【2C】。(2)不存在急性可逆誘發因素的患者,建議探尋潛在疾病,如惡性腫瘤、抗磷脂綜合徵、炎性腸病、腎病綜合徵等【2C】。(3)年齡相對較輕(<50歲)且沒有確切獲得性危險因素的急性PTE患者,建議進行易栓症篩查【2C】。(4)家族性VTE且沒有確切獲得性危險因素的急性PTE患者,建議進行易栓症篩查【2C】。【推薦意見說明】求因對於確定VTE的治療策略和療程至關重要。在急性PTE求因過程中,需探尋任何可導致靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態的因素,包括遺傳性和獲得性兩類。部分PTE即使經充分評估仍找不到相關危險因素,通常稱為特發性PTE。對這部分患者應密切隨訪,需注意惡性腫瘤、風溼免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等疾病的潛在可能。

 

4. 危險分層:【推薦意見】(1)建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導治療。首先根據血流動力學狀態區分其危險程度,血流動力學不穩定者定義為高危,穩定者定義為非高危【2C】。(2)對血流動力學穩定的急性PTE患者,建議根據是否存在右心室功能不全(RVD)和(或)心臟生物學標誌物的升高,將其區分為中高危和中低危【2B】。【推薦意見說明】RVD的診斷標準:(1)超聲檢查符合下述兩項指標即可診斷RVD:①右室擴張(右室舒張末期內徑/左室舒張末期內徑>1.0或0.9);②右室前壁運動幅度減低(<5mm);③吸氣時下腔靜脈不萎陷;④三尖瓣反流速度增快,估測三尖瓣反流壓差>30mmHg。(2)CTPA檢查符合以下條件也可診斷RVD:四腔心層面發現的右室擴張(右室舒張末期內徑/左室舒張末期內徑>1.0或0.9)。心臟生物學標誌物包括BNP、NT-pro BNP、肌鈣蛋白,其升高與PTE短期預後顯著相關。

 

國際指南也有以PESI或sPESI評分作為評估病情嚴重程度的標準,基於目前的循證醫學證據和國內臨床實際情況,其應用價值有限。

 

(二)治療

1. 一般支援治療:【推薦意見】對於急性PTE,若血流動力學穩定,在充分抗凝的基礎上,建議儘早下床活動【2B】。【推薦意見說明】急性DVT儘早下床活動將有助於早期機體功能康復。對於近端DVT與高危PTE,考慮其血栓脫落及再次加重的風險,建議在充分抗凝治療後儘早下床活動;對於遠端DVT與低危PTE,建議儘早下床活動。


2. 急性期抗凝治療:【推薦意見】(1)臨床高度可疑急性PTE,在等待診斷結果過程中,建議應用胃腸外抗凝治療,如普通肝素(UFH)、低相對分子質量肝素(LMWH)、磺達肝癸鈉等【2C】。(2)一旦確診急性PTE,若無抗凝禁忌,推薦儘早啟動抗凝治療【1C】。(3)急性PTE的初始抗凝治療建議選擇LMWH、UFH、磺達肝癸鈉或負荷量的利伐沙班【2B】。(4)急性PTE如果選擇華法林長期抗凝,推薦在應用胃腸外抗凝藥物的24h內重疊華法林,調節國際標準化比值(INR)目標值在2.0-3.0,達標後停用胃腸外抗凝【1B】。(5)急性PTE若選用利伐沙班,在使用初期需給予負荷劑量;若選擇達比加群酯,應先給予胃腸外抗凝藥物≥5d【1B】。【推薦意見說明】華法林治療,不推薦常規藥物基因組檢測來指導華法林的劑量。對於疑診的急性PTE患者是否選擇抗凝治療,目前並無相關研究證據支援。若無出血風險,在等待明確診斷的過程中應給予胃腸外抗凝,包括靜脈內泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺達肝癸鈉等。直介面服抗凝藥(DOACs)中利伐沙班和達比加群酯已在國內獲批治療PTE。

 

3. 抗凝療程:【推薦意見】(1)有明確可逆性危險因素的急性PTE,在3個月抗凝治療後,如危險因素去除,建議停止抗凝【2B】。(2)危險因素持續存在的PTE,在3個月抗凝治療後,建議繼續抗凝【2C】。(3)特發性PTE治療3個月後,如果仍未發現確切危險因素,同時出血風險較低,推薦延長抗凝治療時間,甚至終生抗凝【1C】。(4)特發性PTE治療3個月後,如出血風險高,建議根據臨床情況,動態評估血栓復發與出血風險,以決定是否繼續抗凝治療【2B】。【推薦意見說明】延展期抗凝藥物通常與初始抗凝藥物一致,也可根據臨床實際情況適當調整。常用延展期抗凝藥物有華法林、LMWH,近年來DOACs也被證實可用於PTE患者的延展期抗凝。此外,口服阿司匹林有助於預防VTE復發,對於拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物者,可考慮給予阿司匹林口服進行PTE的二級預防。

 

4. 偶然發現的PTE或亞段PTE的處理:【推薦意見】(1)無症狀偶然發現的PTE,如果存在VTE進展危險因素或復發風險,建議給予≥3個月抗凝治療,推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。(2)亞段PTE若存在相關臨床症狀,建議給予≥3個月抗凝治療,應用與急性PTE相同的治療方案【2C】。(3)亞段PTE無症狀且無下肢近端DVT時,若VTE復發風險低,建議觀察;若VTE復發風險高,建議給予≥3個月抗凝治療,應用與急性PTE相同的方案【2C】。【推薦意見說明】VTE進展或復發的危險因素包括:住院、制動、活動期腫瘤(尤其是存在轉移或處於化療階段)、持續存在的VTE相關危險因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有明顯症狀。

 

5. 複發性DVT與PTE抗凝治療:【推薦意見】(1)抗凝治療期間若出現復發,建議積極尋找復發原因【2C】。(2)使用口服抗凝藥物過程中,若出現VTE復發,建議暫時轉換為LMWH治療【2C】。(3)接受長期LMWH抗凝治療過程中,若出現VTE復發,建議適當增加LMWH的劑量【2C】。【推薦意見說明】若在抗凝治療期間出現復發,應首先注意是否存在抗凝治療不規範,如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等。排除以上因素後,當出現無法解釋的複發性VTE時,應評估患者是否存在潛在的疾病。

 

6. 急性PTE溶栓治療:【推薦意見】(1)急性高危PTE,如無溶栓禁忌,推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者,不推薦常規溶栓治療【1C】。(2)急性中高危PTE,推薦先給予抗凝治療並密切觀察病情變化【1B】;一旦出現臨床惡化,且無溶栓禁忌,建議給予溶栓治療【2B】。(3)急性PTE溶栓藥物,建議應用組織型纖溶酶原啟用劑(rt-PA)50mg、尿激酶(UK)2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U2h外周靜脈輸入【2B】。(4)急性高危PTE,溶栓治療前如需初始抗凝治療,建議首選UFH【2C】。【推薦意見說明】臨床惡化的標準:在治療和觀察過程中出現低血壓、休克;或尚未進展至低血壓、休克,但出現心肺功能惡化,如症狀加重、生命體徵惡化、組織低灌注、氣體交換障礙、心臟標誌物升高等。對於急性高危PTE患者,首選UFH進行初始抗凝治療,以便於及時轉換到溶栓治療。抗凝方案若為LMWH2次/d,溶栓應推遲到最後一劑12h之後;若為磺達肝癸鈉1次/d,溶栓應推遲到最後一劑的24h後。

 

7. 急性PTE介入治療:【推薦意見】(1)急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE,若有肺動脈主幹或主要分支血栓,並存在高出血風險或溶栓禁忌,或經溶栓或積極的內科治療無效,在具備專業介入技術和條件的情況下,可行經皮導管介入治療【2C】。(2)低危PTE不建議導管介入治療【2C】。(3)對於已接受抗凝治療的急性DVT或PTE患者,不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】。【推薦意見說明】經皮導管介入治療最常用於出血風險高的高危或中危PTE患者,應在有經驗的中心進行,可以在經皮導管介入治療同時輔以肺動脈內溶栓治療。

 

8. 急性PTE手術治療:【推薦意見】急性高危PTE,若有肺動脈主幹或主要分支血栓,如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內科治療無效,在具備外科專業技術和條件的情況下,可考慮行肺動脈血栓切除術【2C】。【推薦意見說明】對於頑固性低氧,迴圈不穩定的高危PTE,內科治療效果不佳,在準備介入或手術治療之前,需要進行積極的生命支援,必要時可嘗試應用體外膜肺氧合(ECMO)。

二、DVT

(一)診斷

1. 臨床疑診:【推薦意見】(1)DVT的Wells評分:≤2分,提示DVT臨床低度可能;>2分,提示DVT臨床高度可能【1B】。(2)DVT臨床低度可能的患者,推薦進行高敏D-二聚體檢測【1B】。如D-二聚體結果陰性,可基本排除急性DVT【1B】;如D-二聚體結果陽性,推薦進一步行靜脈加壓超聲(CUS)檢查【1B】。(3)DVT臨床高度可能的患者,CUS檢查可作為首選的影像學檢查手段【1B】,D-二聚體檢測不能單獨作為診斷或排除DVT的依據【1B】。(4)以下情況時,若僅單次CUS陰性,建議1周內複查CUS:①DVT臨床低度可能且D-二聚體陽性【1B】;②DVT臨床高度可能,無論D-二聚體陰性或陽性【2B】。(5)DVT臨床高度可能,如CUS為陰性或不確定,可考慮行磁共振靜脈血管成像、靜脈血管造影進一步檢查【2B】。【推薦意見說明】DVT的Wells評分(表3)是最常用的臨床可能性評分量表,根據患者的症狀、體徵和危險因素,評估罹患DVT的可能性。

D-二聚體的檢測方法多種多樣,其中高敏D-二聚體檢測法的診斷敏感性優於全血法和乳膠半定量法(中等敏感度檢查法)。

 

CUS是診斷DVT最常用的客觀標準,尤其對於診斷近端DVT具有較高的特異性和敏感性,但對小腿DVT的診斷尚有一定的侷限性,對於腔靜脈及髂靜脈DVT的評估也會受到技術和肥胖程度等因素的影響。

 

2. 綜合診斷:【推薦意見】推薦聯合Wells評分、臨床表現、D-二聚體檢測結果和輔助檢查結果,綜合地診斷和評估DVT【1A】。【推薦意見說明】DVT綜合評估和診斷流程見圖2。

 (二)治療

1. 急性DVT抗凝治療起始時間:【推薦意見】(1)臨床高度懷疑急性DVT,建議立即開始抗凝治療,無需等待檢查結果【2C】。臨床低度懷疑急性DVT,如獲得輔助檢查結果的時間在24h內,建議根據輔助檢查結果確定是否開始抗凝治療【2C】。(2)急性DVT一旦確診,如無抗凝禁忌,推薦立即開始抗凝治療【1B】。(3)急性孤立性周圍型DVT,如有嚴重症狀或存在血栓進展危險因素,建議立即開始抗凝【2C】;如無嚴重症狀及血栓進展危險因素,建議2周內複查影像學,並根據複查結果,確定是否開始抗凝【2C】。(4)急性孤立性周圍型DVT,2周內連續複查影像學,如血栓無進展,不推薦常規抗凝治療【1B】。2周內連續複查影像學,如血栓進展,但仍侷限於遠端靜脈,建議開始抗凝治療【2C】。急性孤立性周圍型DVT,2周內連續複查影像學,如血栓進展至近端靜脈,推薦開始抗凝治療【1B】。【推薦意見說明】抗凝開始時間主要基於血栓形成風險、出血風險及影像學檢查結果的綜合評估。此外,患者的全身情況(如心、肺、肝、腎功能儲備)也是需要考慮的重要因素。血栓進展的危險因素包括:(1)無其他原因但D-二聚體明顯升高;(2)廣泛血栓,長度>5cm,直徑>7mm或累及多支靜脈;(3)血栓位置靠近近心端;(4)導致DVT的因素不可逆;(5)惡性腫瘤活動期;(6)既往有VTE病史;(7)住院患者。

 

2. 急性DVT抗凝治療療程:【推薦意見】(1)繼發於可逆性危險因素(如手術、長途旅行、外傷等)的中心型DVT,推薦抗凝治療3個月【1B】。(2)繼發於可逆性危險因素的孤立性周圍型DVT,一旦開始抗凝治療,建議抗凝治療3個月,優於短期抗凝【2C】,也優於更長時間(>3個月或延展期)抗凝【1B】。(3)特發性DVT,無論是周圍型還是中心型,推薦抗凝治療≥3個月【1B】。(4)初發、無明顯誘因的中心型DVT,評估出血風險,如為中低危,建議延長抗凝治療(>3個月)【2B】;如為高危,推薦抗凝治療3個月【1B】。(5)複發性DVT,如出血風險低危,推薦延展期抗凝治療,優於3個月抗凝【1B】;如出血風險中危,建議延長抗凝治療,優於3個月抗凝【2B】。如出血風險高危,建議3個月抗凝,優於延長抗凝【2B】。(6)如誘發DVT的危險因素持續存在或不能去除,推薦在充分評估出血風險的前提下,延長抗凝時間,直到DVT的危險因素去除【1B】。(7)對於接受長期抗凝治療的DVT患者,應定期進行風險-效益評估,以決定是否繼續抗凝治療【1C】。(8)惡性腫瘤相關的DVT,抗凝治療≥3個月。如果腫瘤處於活動期或正在接受治療,建議長期抗凝治療【2B】。【推薦意見說明】抗凝是DVT治療的關鍵。據DVT複發率的不同,從最初診斷DVT開始,抗凝治療分為3期:(1)初始期抗凝:一般指≤7d;(2)長期抗凝:一般指7d到最初3個月;(3)延展期抗凝:>3個月且無明確終止時間點。延展期抗凝過程中需對患者發生血栓與出血風險定期進行重新評估,以確定是否需要繼續抗凝治療。


抗凝治療患者的出血高危因素見表4。

3. 急性DVT初始抗凝藥物選擇:【推薦意見】(1)不合並腫瘤的急性DVT的初始抗凝,推薦應用利伐沙班、達比加群酯或LMWH【1C】。(2)合併腫瘤的急性DVT的初始抗凝,推薦應用LMWH【1B】。【推薦意見說明】目前DOACs中利伐沙班和達比加群酯已在國內獲批治療急性DVT。急性孤立性周圍型DVT,如確定開始抗凝治療,治療方案的選擇同急性中心型DVT。

 

4. 急性DVT長期抗凝藥物選擇:【推薦意見】(1)不合並腫瘤的DVT,建議利伐沙班或達比加群酯長期抗凝治療,優於維生素K(VitK)抑制劑(VKA)【2B】;如不願意或不能應用利伐沙班或達比加群酯進行長期抗凝治療,建議應用VKA,優於LMWH【2C】。(2)合併腫瘤的DVT,建議應用LMWH長期抗凝治療,優於VKA和利伐沙班或達比加群酯【2C】。【推薦意見說明】上述用藥推薦的主要依據:(1)降低DVT復發;(2)長期用藥的出血風險;(3)長期用藥方便、經濟。

 

5. 急性DVT延展期抗凝藥物選擇:【推薦意見】對於接受延展期抗凝治療的DVT,不建議在3個月後更換抗凝藥物【2B】。【推薦意見說明】如果患者病情變化、在長期或延長治療期間個人偏好發生改變,可考慮更換抗凝藥物。

 

6. 急性DVT抗凝療程結束後的替代治療:【推薦意見】(1)特發性中心型DVT,抗凝療程結束(無需延展期抗凝或不願繼續抗凝治療)後,如無禁忌,建議口服阿司匹林預防復發【2B】。(2)特發性中心型DVT抗凝療程結束後,建議應用舒洛地特降低復發風險【2B】。(3)抗凝治療終止後1個月,根據D-二聚體水平和患者性別,確定是否需進行延展期抗凝治療【2B】。【推薦意見說明】(1)由於阿司匹林預防VTE復發的療效遠不及抗凝藥物,對於需接受延長抗凝治療的患者,不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代。(2)終止抗凝治療後,男性患者VTE復發的風險是女性患者的1.75倍;1個月內D-二聚體升高的患者,VTE復發的風險是D-二聚體陰性患者的2倍。對此類患者決定是否停止抗凝治療應更加謹慎。

 

7. 抗凝治療期間DVT復發的治療:【推薦意見】(1)VKA治療期間INR達標或DOACs(利伐沙班或達比加群酯)治療依從性好者,若復發,建議換用LMWH治療≥1個月【2C】。(2)LMWH治療依從性好者,若復發,建議LMWH劑量增加1/4-1/3【2C】。【推薦意見說明】規範化抗凝治療後DVT復發並不常見。臨床上遇到此類問題時,首先應明確是否真正存在DVT復發,其次應從治療和患者自身兩方面分析復發的具體原因,並根據具體原因選擇相應的處理策略。腫瘤是導致抗凝期間VTE復發的最常見原因,對於無法解釋的VTE復發,需考慮患者合併腫瘤的可能性。

 

8. 應用肝素治療DVT相關問題:【推薦意見】(1)若選擇LMWH或UFH作為急性DVT初始抗凝藥物,且VKA作為長期抗凝藥物,推薦在應用LMWH或UFH治療第1天即開始聯合應用VKA,並於INR≥2.0持續24h以上時停用LMWH或UFH【1B】。(2)若應用UFH治療,推薦持續靜脈給藥並根據活化部分凝血酶原時間(APTT)監測結果調節劑量,直至APTT延長至抗凝前的1.5-2.5倍,或達到相當於血漿UFH水平0.3-0.7U/ml時的抗Xa因子(FXa)活性水平【1C】。(3)每日需大劑量UFH治療而APTT不達標時,推薦通過監測抗FXa的水平指導用藥劑量【1B】。(4)若應用LMWH治療急性DVT,不推薦常規進行抗FXa水平測定【1A】。(5)應用LMWH治療急性DVT時,若合併嚴重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min時,慎用LMWH),建議LMWH減量並監測抗FXa活性【2C】。【推薦意見說明】胃腸外抗凝藥物,包括UFH、LMWH和磺達肝癸鈉等,主要是通過增強抗凝血酶的活性發揮抗凝作用。目前在臨床實踐中應用最多的是LMWH,UFH也是常用的藥物之一,阿加曲班更適用於肝素誘導的血小板減少症(HIT)或可疑HIT患者。

 

UFH靜脈泵入是DVT初始治療方法之一。UFH治療窗窄,臨床最常通過監測APTT確保最佳療效和安全(表5)。因出血風險較高,不推薦反覆間斷靜脈推注UFH。2次/d皮下注射可作為靜脈推注UFH的替代方法,只要起始劑量足夠且調整劑量使APTT水平達到治療範圍,皮下注射在確保安全同時可達與靜脈推注一樣的療效。

LMWH與UFH相比,對FXa抑制作用更強,生物利用度更高,半衰期更長,發生HIT概率更低。二者均可採用皮下注射方式,按體重給藥,多數患者無需監測。在某些情況下(如嚴重腎功能不全或妊娠時)需測定血漿抗FXa水平以調整劑量。常見LMWH基本採用皮下注射方式給藥,劑量如下:依諾肝素1mg/kg,2次/d;那屈肝素0.1ml/10kg,2次/d;達肝素若按100U/kg,2次/d,若按200U/kg,則1次/d。

 

9. 應用VKA治療DVT相關問題:【推薦意見】(1)接受華法林治療者,推薦INR維持在2.0-3.0【1B】;高齡患者INR範圍可下調至1.8-2.5【2C】。(2)接受華法林治療者,建議初始劑量為2.5-5mg/d;>75歲及存在高危出血風險者初始劑量可進一步減低【2B】。(3)設定華法林初始劑量時,不推薦常規進行藥物遺傳學檢測【1B】。(4)應用UFH、LMWH或磺達肝癸鈉橋接華法林治療時,推薦直到INR目標值連續24h維持在2.0-3.0方可停用華法林以外的抗凝藥物【1B】。(5)長期使用華法林者,每日測定INR,其後2周每週監測2-3次,以後根據INR穩定情況,每週監測1次或更少。對於INR持續穩定者,建議將檢測頻率延長到最多12周1次【2B】。(6)對於應用華法林治療、前期INR已經穩定者,若偶爾一次INR測定超出治療範圍≤0.5以內(包括增高或降低),建議繼續維持目前劑量,並在1-2周內複查,不建議常規應用肝素橋接治療【2C】。(7)INR在4.5-10,若無出血徵象,不建議常規應用VitK【2B】。若INR>10,無出血徵象,建議口服VitK【2C】。如果出現大出血,建議應用Ⅳ因子凝血酶原複合物濃縮劑並聯合應用5-10mgVitK,而非單獨應用凝血因子【2C】。(8)華法林治療期間不建議常規補充VitK【2C】。建議避免同時應用非甾體類抗炎藥物,包括環氧化物酶-2-選擇性非甾體類抗炎藥物【2C】。【推薦意見說明】應用華法林期間應儘量避免同時應用抗血小板藥物。除非在某些特殊情況下,如機械瓣膜置換、ACS、或是近期進行過冠狀動脈支架置入或冠狀動脈旁路移植術(CABG)等,聯合應用抗血小板藥物收益明確,或者收益相對大於出血風險。

 

10. DVT血栓清除治療:【推薦意見】(1)對於急性下肢中心型DVT或急性上肢近心端DVT,建議單純抗凝治療,優於系統性溶栓【2C】,優於常規導管介入溶栓(CDT)【2C】;對於急性中心型或混合型DVT,如全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小時,建議選用CDT而非單純抗凝治療【2C】。(2)已進行CDT治療的DVT,長期抗凝治療強度和療程等同於未行CDT治療的患者【1C】。(3)對於初次發生急性髂股靜脈血栓、發病≤14d、既往運動能力好,預期生存期長的患者,經皮機械性血栓清除可作為早期血栓清除的一線治療手段【2C】。(4)血栓清除後,若髂靜脈狹窄率>50%,建議首選球囊擴張和(或)支架植入術,必要時外科手術解除梗阻【2C】。【推薦意見說明】(1)CDT具有一定的優勢,能夠提高血栓溶解率,降低血栓後綜合徵(PTS)的發生率。(2)相較於抗凝治療,CDT增加了出血風險,不作為常規治療方式;但以下患者可考慮選擇CDT治療:①近端DVT,症狀<14d、一般情況良好、預期生存期≥1年,出血風險低的患者;②有機會接受CDT治療的患者;③注重預防PTS,對生活質量要求高的患者;④對溶栓治療的複雜性、高費用及高出血風險有較高接收度的患者。(3)新型經皮機械性血栓清除裝置可有效清除血栓,可作為早期血栓清除的一線治療。對於出血風險小的患者,可與CDT聯合應用。由於該項操作對醫師及裝置的要求較高,因此經驗不足的醫師或中心應該慎重。

 

11. 急性DVT的住院或家庭治療選擇:【推薦意見】急性DVT,情況允許時,推薦家庭治療優於住院治療【1C】。【推薦意見說明】由於DOACs和LMWH的應用,大多數急性DVT患者可在院外接受抗凝治療。需住院治療的情況包括:(1)近期(≤7d)手術史;(2)心肺功能不穩定;(3)靜脈阻塞症狀嚴重;(4)高危PTE(體迴圈收縮壓<90mmHg,或收縮壓下降>40mmHg,持續15min,排除其他因素);(5)血小板減少症(血小板計數<50×10^9/L);(6)肝功能不全(INR≥1.5)或腎功能不全;(7)其他內科或外科情況需要住院治療;(8)患者依從性差;(9)地域遠、電話聯絡不便、家庭醫療條件差等。

 

12. 急性DVT患者的早期活動:【推薦意見】急性DVT患者在充分抗凝治療的前提下,建議早期下地活動,除非患者有嚴重的肢體腫痛症狀【2C】。【推薦意見說明】急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下地活動,不會增加PTE的發生率,同時可降低PTS發生率。

 

13. 慢性DVT的治療:【推薦意見】(1)DVT發生後2年內,建議每天穿踝壓30-40mmHg的2級壓力彈力襪(GCS)【2C】。(2)PTS導致下肢輕度水腫時,建議使用2級GCS。大多數患者可選擇膝長型或腿長型GCS,大腿明顯腫脹者應選擇腿長型GCS【2B】。(3)PTS導致下肢嚴重水腫時,建議使用間歇充氣加壓泵(IPC)治療【2B】。(4)頑固持久的下肢靜脈潰瘍,建議在區域性護理和壓力治療的基礎上,使用舒洛地特、七葉皁甙類或黃酮類藥物進行治療【2B】。(5)髂腔靜脈/髂股靜脈阻塞合併潰瘍的PTS,無論是否存在反流性疾病、潰瘍是否已經癒合,均建議球囊擴張配合支架重建血運,促進潰瘍癒合並預防復發【2B】。【推薦意見說明】對於慢性期患者,治療目的在於預防復發,減少和控制慢性靜脈高壓及PTS的相關問題。

 

14. 腔靜脈濾器的使用:【推薦意見】(1)急性下肢DVT,充分抗凝治療前提下,不推薦常規放置下腔靜脈濾器【1B】。(2)急性下肢近端DVT,如存在抗凝禁忌,推薦放置下腔靜脈濾器【1B】。(3)急性下肢近端DVT和PTE,在放置下腔靜脈濾器後,若出血風險降低,建議常規進行抗凝治療【2B】。(4)如需放置下腔靜脈濾器,建議應用可回收型濾器,優於永久型濾器【2B】。【推薦意見說明】下腔靜脈濾器的主要作用是減少致死性PTE事件的發生。對於存在抗凝禁忌,或規範化抗凝治療後血栓復發或蔓延的患者,或急性PTE後續狀況不佳者(如高危PTE或慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的患者),預防性下腔靜脈濾器置入可作為一種選擇。原則上,可回收濾器優於永久型濾器;但若可回收濾器因各種原因未及時取出,其風險要高於永久型濾器。對於某些特殊患者(如高齡、惡性腫瘤患者),仍可選擇永久型下腔靜脈濾器。

 

15. 中心靜脈置管相關性DVT的治療:【推薦意見】(1)若中心靜脈導管仍通暢且有必要使用的,可不必拔除導管【2C】。(2)若中心靜脈導管已拔除,建議抗凝療程為3個月,無論是腫瘤患者【2C】還是非腫瘤患者【1B】。(3)若中心靜脈導管尚未拔出,即使抗凝已經3個月,建議繼續抗凝,直到導管拔除【2C】。

 

16. 內臟DVT的治療:【推薦意見】(1)對於急性內臟DVT,抗凝治療開始的時間、療程和藥物選擇原則等同於其他急性DVT【2B】。(2)對於急性內臟DVT,不常規推薦溶栓治療,除非患者合併腸繫膜靜脈血栓形成,面臨腸壞死風險且抗凝治療無效時,方可考慮溶栓【2B】。(3)合併活動性出血的急性內臟DVT,在成功處理出血部位且患者一般情況穩定時,可考慮開始抗凝治療【2C】。(4)偶然發現的內臟DVT,不推薦常規抗凝治療【2C】;但如患者合併VTE復發的危險因素且出血風險小,建議給予抗凝治療【2B】。

 

17. 腦靜脈血栓形成(CVT)的治療:【推薦意見】(1)有症狀的CVT,無論有無出血性靜脈梗死,均推薦皮下注射LMWH或靜脈使用UFH進行初始抗凝治療【1B】。(2)CVT初始抗凝,推薦使用LMWH或UFH,之後橋接為華法林【1B】。如CVT病因明確,使用華法林3個月;如CVT病因不明,使用華法林3-12個月;如為複發性CVT,建議使用華法林終生抗凝【2C】。(3)經足量抗凝治療無效的重症CVT,建議在嚴密監護下實施區域性靜脈溶栓治療【2C】。(4)抗凝治療療效不佳或進行性加重的CVT患者,建議使用機械取栓【2C】。

 

18. 急性淺靜脈血栓形成的治療:【推薦意見】(1)如下肢自發性淺靜脈血栓形成>5cm,建議預防劑量抗凝治療≥45d【2B】。(2)靜脈輸液所致的症狀性血栓性淺靜脈炎,建議口服雙氯芬酸鈉或其他非甾體類抗炎劑、區域性外用雙氯芬酸鈉軟膏或肝素軟膏,直至症狀消退或應用≥2周【2B】。不推薦進行全身抗凝【1C】。【推薦意見說明】預防劑量抗凝治療對於自發性淺靜脈炎是有效的,如果存在對於抗凝費用及抗凝方便性等方面的顧慮,並能在一定程度上接受VTE發生風險的患者,可以考慮適當減少抗凝劑量。而對於靜脈輸液所致的血栓性淺靜脈炎,抗凝並不作為首選方式。

三、VTE的預防

(一)圍手術期預防

1. 術中預防VTE的措施:【推薦意見】(1)建議首選IPC進行術中VTE預防,其次是GCS,優於不做預防【2C】。(2)不推薦腔靜脈濾器作為術中初級預防措施【1C】。


2. 關節置換手術:【推薦意見】(1)全髖關節置換(THA)或全膝關節置換(TKA)患者,推薦使用LMWH、磺達肝癸鈉、阿哌沙班、利伐沙班、低劑量普通肝素(LDUH)、VKA、阿司匹林等藥物進行預防,優於不預防【1B】。(2)應用LMWH進行VTE預防時,推薦於手術前後12h以外使用,不推薦手術前後4h內使用【1B】。(3)推薦藥物預防或機械預防≥10-14d,THA患者延長至術後28-35d,TKA患者則根據具體情況決定是否延長【1B】。(4)建議住院期間機械預防及藥物預防聯合應用【2B】。對於不配合或拒絕接受藥物注射及使用IPC的患者,建議使用DOACs【2B】。


3. 髖部骨折手術:【推薦意見】(1)對於髖部骨折患者,推薦使用LMWH、磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素(LDUH)預防VTE【1B】。(2)建議在術前即開始進行VTE預防【2B】,不推薦手術前後4h內應用抗凝藥物【1B】。(3)推薦藥物預防或機械預防應用10-14d,建議延長至術後28-35d【1B】。(4)建議在住院期間聯合應用機械預防與藥物預防【2C】。對出血風險較高的患者,建議使用機械預防【2C】。


4. 骨盆髖臼骨折手術:【推薦意見】對於骨盆髖臼骨折患者,建議在確認血液動力學穩定後或傷後24h內,早期開始藥物預防,可使用LMWH。有限的證據支援藥物預防可酌情持續至術後12周【2C】。【推薦意見說明】血液動力學不穩定的患者禁用藥物抗凝,但可選擇機械預防。


5. 下肢單發骨折或損傷手術:【推薦意見】對於單純性下肢外傷而需要下肢制動的患者,推薦使用藥物預防【1A】。【推薦意見說明】本條推薦不包括下肢骨折術後無需制動的患者。


6. 其他骨科手術:【推薦意見】對於行關節鏡手術患者,不推薦常規進行VTE預防【1B】;對VTE高風險患者,建議藥物預防【2B】。【推薦意見說明】對於脊柱手術及骨腫瘤手術患者,因目前臨床研究證據不充分,尚無對該人群VTE預防的推薦意見。但臨床仍需重視這部分患者,如果存在著較高的VTE風險,醫師可根據實際情況進行個體化預防。


7. 普通外科及腹、盆腔手術:【推薦意見】(1)VTE極低風險(Caprini評分為0)者,推薦早期下床活動【1A】,不需特殊藥物【1B】或機械預防【2C】。(2)VTE低度風險(Caprini評分1-2分)者,建議應用機械預防(IPC為佳)【2C】。(3)VTE中度風險(Caprini評分3-4分)、且無高出血風險者,建議應用LMWH【2B】、LDUH【2B】或機械預防(IPC為佳)【2C】。(4)VTE中度風險(Caprini評分3-4分)者,若大出血風險較高或出血併發症的後果較嚴重,建議應用機械預防(IPC為佳)【2C】。(5)VTE高度風險(Caprini評分≥5分)者,若大出血風險不高,推薦應用LMWH【1B】,並建議在藥物預防的基礎上同時加用機械預防(GCS或IPC)【2C】。(6)VTE高度風險的腹盆腔腫瘤手術,推薦延長預防藥物的應用時間至4周【1B】。(7)VTE高度風險的腹盆腔手術,如同時存在較高的大出血風險或出血可能引起嚴重後果,建議應用機械預防(IPC為佳),出血風險降低後,可開始應用藥物預防【2C】。(8)普外科及腹盆腔手術,不建議應用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預防措施【2C】。

 

8. 心臟手術:【推薦意見】(1)術後恢復過程不復雜的心臟外科手術,建議採用機械預防,恰當應用IPC【2C】。(2)延長住院時間的心臟外科手術,如果沒有出血併發症,建議在機械預防的基礎上應用LDUH或者LMWH【2C】。

 

9. 胸外科手術:【推薦意見】(1)VTE中度風險、且無圍手術期高出血風險者,建議使用LDUH【2B】、LMWH【2B】或者恰當應用機械預防【2C】。(2)VTE高度風險、且無圍手術期高出血風險者,推薦應用LDUH或LMWH【1B】,並建議在藥物預防的基礎上加用機械預防【2C】。(3)VTE中、高度風險者,若存在高出血風險,建議應用機械預防,出血風險降低後,可應用藥物預防【2C】。

 

10. 神經外科手術:【推薦意見】(1)神經外科(開顱)手術,建議機械預防(首選IPC)【2C】。(2)存在VTE高度風險的神經外科(開顱)手術(如惡性疾病),建議在出血風險降低後,在機械預防的基礎上進行藥物預防【2C】。

 

11. 脊柱手術:【推薦意見】(1)脊柱手術患者,建議機械預防(首選IPC)【2C】,或應用LDUH【2C】或LMWH【2C】。(2)存在VTE高風險的患者(包括惡性腫瘤,或前後聯合切口手術),建議在出血風險降低後,在機械預防的基礎上進行藥物預防【2C】。

 

12. 嚴重創傷及手術:顱腦損傷、急性脊髓損傷、因創傷行脊柱手術。【推薦意見】(1)嚴重創傷者,建議應用LDUH、LMWH進行藥物預防【2C】或進行機械預防(首選IPC)【2C】。(2)存在VTE高度風險的嚴重創傷患者,如無下肢損傷所致相關禁忌,建議在藥物預防基礎上聯合機械預防【2C】。(3)存在應用LMWH及LDUH禁忌證的嚴重創傷,如無下肢損傷所致相關機械預防的禁忌,建議進行機械預防(首選IPC)【2C】。當出血風險降低,建議加用LMWH或LDUH藥物預防【2C】。(4)嚴重創傷者不建議在VTE一級預防中應用下腔靜脈濾器【2C】,不建議定期進行靜脈CUS篩查VTE【2C】。

 

(二)內科住院患者的預防

1. VTE風險評估:【推薦意見】建議應用以下兩種方法之一,對內科住院患者進行VTE風險評估:(1)應用Padua評分(表6):總分≥4分為高危,<4分為低危【2B】。(2)年齡≥40歲,臥床>3d,同時合併下列疾病或危險因素之一,則認為是高危:年齡>75歲、肥胖(體質指數>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性腦梗死、心力衰竭[美國紐約心功能分級(NYHA)Ⅲ或Ⅳ級]、急性冠狀動脈綜合徵、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病【2C】。

2. VTE預防策略:【推薦意見】(1)推薦VTE高危患者採用機械預防和(或)藥物聯合預防【1A】;出血高危或已發生出血患者,建議應用GCS、IPC或足底靜脈泵(VFP)進行機械預防【2C】;患肢無法或不宜應用機械預防措施者,可在對側肢體實施預防【2C】。(2)推薦VTE高危患者皮下注射LDUH、LMWH或磺達肝癸鈉進行預防:①LDUH 5000U/次,1次/12h【1A】;②依諾肝素40mg,1次/d【1A】;達肝素鈉5000U,1次/d【1A】;③磺達肝癸鈉2.5mg,1次/d【1B】。【推薦意見說明】由於DOACs尚未獲得CFDA批准相關適應證,故本指南不予推薦。

 

3. 惡性腫瘤相關VTE的預防:惡性腫瘤導致的病理性高凝狀態和血栓風險貫穿病程始終,嚴重程度與腫瘤型別、治療藥物及合併症等多種因素相關。非手術惡性腫瘤血栓預防策略的制定需綜合考慮血栓形成危險度、出血風險及其他臨床情況。【推薦意見】(1)推薦對惡性腫瘤患者充分進行VTE風險評估【1A】。(2)對VTE危險度為中、高度風險的活動性惡性腫瘤患者(或臨床疑似惡性腫瘤患者),如無抗凝禁忌證,推薦進行藥物預防【1B】。(3)對接受化療的門診惡性腫瘤患者,推薦使用Khorana評分模型進行VTE風險評估【1B】。對評分為低度風險的惡性腫瘤患者,不建議常規應用LMWH或LDUH預防【2B】。對評分為中、高度風險患者,如無抗凝禁忌,建議應用LMWH或LDUH【2B】。(4)建議對中心靜脈置管患者進行VTE風險評估【2B】。不建議對低風險患者常規進行藥物預防【2B】;中、高度風險患者如無抗凝禁忌,建議應用LMWH或LDUH【2B】。(5)對於多發性骨髓瘤患者,推薦使用“沙利度胺和來那度胺治療多發性骨髓瘤患者相關VTE風險模型”進行VTE風險評估和指導預防性抗凝用藥【1B】。(6)對於接受抗凝預防者,推薦定期進行VTE風險評估和出血風險評估,調整用藥方案【1B】。【推薦意見說明】(1)對惡性腫瘤患者進行VTE風險評估時,根據臨床情況可採用Caprini評分模型(住院患者)、Khorana評分模型(門診化療患者)或其他專用評估量表,必要時聯合實驗室檢查綜合分析。(2)抗凝預防的絕對禁忌證包括:近期中樞神經系統出血和有高度出血風險的臨床情況,如脊髓損傷、活動性大出血且24h內輸血>2個單位。(3)抗凝預防相對禁忌證包括:慢性臨床顯著出血>48h、血小板減少症(血小板計數<50×109/L)、嚴重血小板功能紊亂、近期接受有高度出血風險的大手術、潛在的出血性疾病、顱腦損傷、椎管內麻醉和腰椎穿刺。

 

(三)妊娠及產後VTE預防

1. 妊娠期預防:【推薦意見】(1)需長期應用VKA抗凝的備孕女性,建議在受孕後改用LMWH【2C】。(2)需接受藥物預防的婦女,推薦使用LMWH【1B】。(3)因VTE正在抗凝治療的婦女,妊娠後應再次評估。如需繼續抗凝,推薦在妊娠早期【1A】、中期和晚期【1B】以及臨產前【1A】應用LMWH。(4)對於有先兆子癇風險的婦女,推薦自妊娠中期開始使用低劑量阿司匹林直至妊娠結束【1B】。【推薦意見說明】對於多數不需要住院的妊娠婦女,可進行臨床觀察。由於VKA可通過胎盤,導致胎兒畸形,故妊娠期應避免使用。妊娠婦女應避免使用口服凝血酶抑制劑和FⅩa抑制劑。

 

2. 妊娠期VTE復發的預防:【推薦意見】(1)患有VTE的孕婦,建議應用LMWH至產後6周【2B】。(2)VTE復發風險較低的孕婦(暫時性危險因素導致的VTE單次發作,與妊娠或雌激素無關),建議產前進行臨床監測【2C】。(3)對於具有中、高危VTE復發風險的孕婦,包括不明原因單次VTE發作、妊娠或雌激素相關VTE、不明原因VTE多次發作而未接受長期抗凝治療者,建議產前使用預防劑量或中等劑量LMWH【2C】。(4)對於既往長期應用VKA治療的婦女,建議妊娠期間調節LMWH劑量或應用75%治療量的LMWH,產後繼續長期抗凝【2C】。【推薦意見說明】對於潛在VTE復發風險婦女,妊娠期間嚴密臨床監測,及時採用藥物預防。

 

3. 產後預防:【推薦意見】(1)分娩後仍存在高危因素的婦女,建議延長抗凝預防至產後6周,可考慮預防至3個月【2C】。(2)哺乳期婦女,如使用華法林或UFH,推薦繼續使用上述藥物【1A】;使用LMWH或達那肝素者,推薦繼續應用【1B】。(3)對於哺乳期婦女,推薦採用直接凝血酶和FⅩa抑制劑之外的其他抗凝藥物【1C】。(4)哺乳期婦女如使用低劑量阿司匹林治療心血管疾病,建議繼續該治療【2C】。【推薦意見說明】妊娠婦女VTE發病率是非妊娠婦女的4-50倍,自妊娠早期始發生血栓的風險就有所增加,產後最高,尤其是產後1周。產後發生VTE的相關危險因素見表7。

4. 剖宮產術後預防:【推薦意見】(1)對於存在1個主要或≥2個次要危險因素者,建議給予LMWH預防或機械預防【2B】。(2)對於存在抗凝藥物使用禁忌的婦女,建議採用機械預防至分娩(GCS或IPC)【2B】。(3)對於存在VTE高度風險且產後存在多重血栓形成風險的婦女,建議採用LMWH聯合機械預防,優於單用LMWH【2C】。【推薦意見說明】剖宮產術後應用機械預防應充分權衡利弊,能夠降低產後出血的風險,但也存在臨床應用不便之處。


未完待續


中華醫學雜誌  2018年9月第98卷第6期

作者:《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會



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